姓名：安凤珠   性别：女  年龄：63 岁              

出生地：黑龙江省五常市

主管大夫：崔婷婷

病区主任：刘晓丽

入院时间：2013-08-25  出院时间：2013-09-18

住院天数：24天

主诉：心慌气短40年余加重1年，双下肢水肿、恶心15天

现病史：患者40年前因分娩受惊吓后引起心慌、气短，当地医院诊断为“风湿性心脏病”，给予“抗风湿、强心”等对症治疗，后症状好转。患者近1年前因劳累后出现心慌、气短，颜面及双下肢水肿，就诊于当地医院，门诊给予“抗风湿、强心”等对症治疗，间断用药，效不佳，后未行诊治。患者又于15天前无明显诱因出现乏力，双下肢水肿，腹胀，心慌、气短，恶心，就诊于烟台某医院，查尿常规：蛋白（2+）潜血（—）血生化：肌酐141.9umol/L尿素氮10.1mmol/L,血压120/90mmHg，诊断为“慢性肾功能不全代偿期风湿性心脏病慢性肾小球肾炎”，给予保肾、抗风湿、强心、利尿等对症治疗，门诊治疗15天，效不佳。今为求进一步治疗特入我院，现患者仍感心慌、气短，不能平卧，乏力，不思饮食，恶心，呕吐为胃内容物，发热，无头晕头痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，睡眠可，小便量约1000ml，夜尿1次，大便日1次，体重较前减轻10Kg。

辅助检查：

血生化：血肌酐141.9umol/L 尿素氮10.1mmol/L 尿酸359.9mmol/L

尿常规：尿蛋白（2+）尿潜血（-）

心电图  心率170次/分  房扑伴室内差异传导或室性早搏异常心电图

初步诊断：

1.慢性肾小球肾炎

2.慢性肾功能不全（代偿期）肾性贫血

3.慢性风湿性心脏病二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄三尖瓣关闭不全

4.心力衰竭（III级）

5.冠状动脉粥样硬化性心脏病

6.肺部感染

诊疗经过：入院后完善各项相关辅助检查，中医辨证施治，证属脾肾亏虚，湿浊瘀阻，给予健脾益肾、活血化瘀、祛湿化浊等治疗，西医给予抗感染、强心、利尿、保肾、扩冠、活血化瘀等治疗。病情改善出院。                    

出院情况：患者自诉无明显不适，无咳嗽、咳痰，无心慌，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛，24小时尿量约2000ml,大便日1次。查体：血压120/80mmHg，神质清，精神可，慢性病容，双眼睑无浮肿，睑结膜略苍白，双肺呼吸音粗，双肺听诊区未闻干湿性啰音，心率170次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。血生化：血钾3.98mmol/L血糖：5.48mmol/L钠:140.19mmol/L钙：2.09mmol/L二氧化碳：23.5mmol/L肌酐85umol/L尿素氮6.51mmol/L血常规：红细胞3.661*10^12/L 血红蛋白109g/L 血小板180*10^9/L 白细胞6.00*10^9/L尿常规：蛋白（-）潜血（-）。

出院医嘱：

1.畅情志，慎起居，避风寒，低盐低脂优质低蛋白饮食。                

2.严格遵医嘱用药。

3.定期复查血常规、尿常规、血生化、血清铁蛋白，以明确病情变化。 

4.不适随诊。