姓名：陈美君  性别：女  年龄：69
地址：山东省青岛市
入院时间：2016.2.23  出院时间：2016.3.10
住院天数：16天
主管医生：张薇薇
入院情况：患者2年前因糖尿病于“解放军某医院”就诊时，查肾功：血肌酐115umol/L,未在意，未行治疗，病情逐渐加重。后患者自查肾功：肌酐165umol/L，遂就诊于青岛某医院，诊断为“慢性肾衰竭（代偿期）”，给予保肾、排毒等对症治疗后，血肌酐变化不明显，遂出院。出院后患者多次就诊于当地医院，给予中西医结合治疗，血肌酐缓慢上升。1周前，患者感头晕、恶心症状明显加重，为求进一步治疗，特入我院，门诊以“慢性肾衰竭”收入院，现患者感乏力，头晕，恶心，胸闷、憋气，活动后明显，腹痛，腹胀，腰酸、腰痛，饮食差，睡眠欠佳，尿量约500ml，大便日一次，查血肌酐：532.5umol/L。
入院诊断：
中医诊断：虚劳 脾肾虚亏 湿热内藴
西医诊断：慢性肾衰竭
出院情况：患者感乏力好转，头晕、恶心症状较入院时减轻，胸闷、憋气缓解，腹痛、腹胀、腰酸、腰痛等症状减轻，饮食可，睡眠可，二便调。查血肌酐降至432.1umol/L。患者病情恢复稳定，准予出院后继续规律药物治疗。
出院医嘱：1. 慎起居，避风寒，畅情志，调饮食，防感染；
2.院外坚持严格遵医嘱用药；
3.定期复查，不适随诊。
医生点评：入院后辨证施治给予“循经护肾治疗”，给予平衡阴阳、健脾益肾、去瘀生新、利水排毒、辩证调理并给与西医补钙补铁降压，纠正电解质紊乱等对症治疗，住院16天患者不适症状明显改善，治疗效果好。